La esquizofrenia en las distintas culturas

En noviembre de 2014, Cyril Höschl dio una presentación en el The Lundbeck Institute sobre ‘Psiquiatría y cultura: comprensión de las relaciones mutuas’. El profesor Höschl, director del Instituto Nacional de Salud Mental de Klecany, República Checa, destacó la influencia de la cultura y la sociedad en la psiquiatría.

La psiquiatría ha luchado durante mucho tiempo para encontrar una base biológica en la que generar modelos que expliquen las enfermedades psiquiátricas, incluyendo la esquizofrenia, que sean aplicables en las diferentes culturas. El descubrimiento de psicofármacos efectivos y los avances en las técnicas de neuroimagen funcional demuestran que aspectos de la psiquiatría tienen una clara base biológica. Pero, la psiquiatría, y de hecho la medicina en general, solo puede entenderse plenamente cuando se considera dentro del contexto de la cultura en la que se practica.

Los seres humanos y su realidad están construidos socialmente

Los factores socioculturales se relacionan con la psiquiatría:

  • influyendo en la patogenia y la sintomatología de la enfermedad psiquiátrica

  • influyendo en nuestra respuesta a la misma

  • respaldando y legitimando las intervenciones psiquiátricas y de otro tipo.

Diferencias interculturales

La psiquiatría es un sistema de conocimientos, poderes e instituciones específicos de la cultura. Aquellos con un interés en la salud mental desean acumular conocimientos de cómo hacer un diagnóstico exacto y manejar a los pacientes. Sin embargo, la cultura en la que se practica la psiquiatría ayuda a determinar lo que constituye una enfermedad psicológica e influye en la sintomatología.

Hay diferencias entre las culturas en la prevalencia de delirios persecutorios, incluso en trastornos no esquizofrénicos, y de psicosis aguda, gran parte de los cuales están vinculados a aspectos culturales. Por ejemplo, en África occidental y América Latina, los delirios paranoicos y las alucinaciones a menudo se desencadenan por un intenso temor a la persecución mágica y la brujería. En Indonesia y Malasia, el factor estresante es el temor a la pérdida de fertilidad a través de la retracción del pene en el abdomen.

Estas afecciones son reales en las culturas en las que ocurren, se experimenta dolor y síntomas físicos, aunque aún no se ha descrito ninguna base fisiológica para ellos.

En Occidente, los pacientes con esquizofrenia muestran un mayor nivel de síntomas depresivos, delirios primarios e inserciones y robos del pensamiento que los pacientes en los países en vías de desarrollo. Por el contrario, los pacientes de los países en vías de desarrollo experimentan más alucinaciones visuales y acústicas que sus homólogos occidentales.1,2

En un estudio reciente, un total de 1080 pacientes de Austria, Polonia, Lituania, Georgia, Pakistán, Nigeria y Ghana fueron diagnosticados con esquizofrenia utilizando los criterios DSM-IV.3 No solo se observaron diferencias en la incidencia de cada tipo de alucinación notificada (las alucinaciones auditivas eran más comunes; las alucinaciones gustativa menos), sino que también se observaron diferencias pronunciadas en los patrones entre los países.

Los autores del estudio concluyeron que la diferencia en la tasa de alucinación visual observada entre los occidentales y los asiáticos orientales probablemente se debía a diferencias culturales en el procesamiento perceptivo y de atención. Señalaron que los occidentales prestan más atención a los objetos salientes en una imagen que a su fondo, a diferencia de los asiáticos orientales que prestan más atención al fondo de la imagen. Razonaron que esta diferencia en el procesamiento visual podría explicar la diferencia en el tipo de alucinación entre estos grupos.  

La sociocentricidad influye en las diferencias culturales

La sociocentricidad (definida como orientación hacia la sociedad; basada en factores sociales) es un concepto importante a la hora de comprender las diferencias culturales en la esquizofrenia. Brekke y Barrio realizaron un estudio que investigó la esquizofrenia y la situación socioeconómica y la condición de minoría en los EE. UU.4 Se compararon tres grupos: americanos caucásicos, afroamericanos y latinos. Sorprendentemente, se constató que el grupo no minoritario era más sintomático que los grupos minoritarios. La sociocentricidad de los grupos minoritarios se mantuvo como el factor ‘de protección’ responsable de la menor tasa de síntomas.

La sociocentricidad también puede influir en la naturaleza de los síntomas mostrados por los pacientes. Habel y colaboradores mostraron que los valores de la sociedad pueden afectar al procesamiento emocional y al estado de ánimo en la esquizofrenia.5

Pacientes y controles sanos de tres poblaciones (americanos, alemanes e hindúes) se sometieron a dos pruebas. En la primera, la prueba de discriminación de emociones faciales, se mostraron caras caucásicas felices, tristes y neutras a los sujetos del estudio a los que se pedía que identificaran la emoción mostrada. Como era de esperar, los pacientes lo hicieron peor que los controles. Sin embargo, los sujetos hindúes también parecían menos capaces de juzgar las emociones de un grupo étnico diferente.

En la segunda prueba, la prueba de inducción del estado de ánimo facial, se mostraron caras caucásicas alegres o tristes a los sujetos del estudio a los que se pedía que se enfatizaran emocionalmente con la imagen. Aquí, los grupos hindúes (el paciente y el control) se comportaron de nuevo de forma diferente a los otros. Fue de especial interés el comportamiento del grupo de control hindú, que respondió de forma menos negativa a las imágenes tristes, pero de forma significativamente más positiva a las imágenes felices que los otros grupos. A diferencia de la naturaleza individualista de las culturas americanas y alemanas, se cree que la naturaleza colectiva de la cultura hindú, que suprime las experiencias emocionales negativas, es responsable de esta observación.

¿Estamos patologizando la normalidad?

Las diferencias interculturales y raciales no están relacionadas únicamente con los síntomas, sino que influyen en todo el proceso de diagnóstico. En los Estados Unidos, los afroamericanos tienen cinco veces más probabilidades que los americanos caucásicos de tener un diagnóstico de esquizofrenia en lugar de un trastorno del estado de ánimo menos severo.6

El uso de psiquiatras del lenguaje también puede obstaculizar o ayudar al diagnóstico exacto. En Japón, cambiar el término para la esquizofrenia de ‘trastorno de la mente dividida’ a ‘trastorno de integración’ ayudó considerablemente al diagnóstico. Esto se debió a que los médicos ya no usaban eufemismos para describir la enfermedad y a que la nueva terminología era más aceptable socialmente.

Los factores de riesgo para la esquizofrenia, incluyendo la densidad étnica y la urbanicidad, también varían con la cultura. Un estudio británico mostró que el riesgo de esquizofrenia aumenta a medida que disminuye la densidad étnica.7 En Suecia y México se observaron hallazgos similares.8,9 De manera similar, la urbanicidad aumenta el riesgo de psicosis.10 Esto ya no está tan claro en cuanto a la situación socioeconómica como factor de riesgo, ya que los informes publicados son contradictorios.11,12,13.

Si la esquizofrenia se manifiesta de diferentes maneras en todo el mundo, el uso de herramientas como el DSM-IV y el DSM-5 como el único medio de evaluación plantea muchos problemas. Ignorar las diferencias culturales y sociales conlleva el riesgo de patologizar la normalidad y puede conducir a la medicalización de reacciones a experiencias adversas que, en su contexto, son comprensibles.14

Factores influyentes estándar clave de la práctica de la psiquiatría en todo el mundo

Diferencias socioculturales en la patogenia

Las influencias culturales en la forma en que se perciben, experimentan y explican los trastornos mentales, así como el contexto institucional en el que se tratan, representan otra área de interés para los científicos sociales. La salud mental de las poblaciones vulnerables es un tema de especial atención.

Un metanálisis de 21 informes investigó la distribución de la esquizofrenia entre la población general y los migrantes de primera y segunda generación.15 El mayor riesgo de esquizofrenia y trastornos relacionados entre los migrantes persistía claramente en el segunda generación, lo que sugiere que los factores posteriores a la migración desempeñan un papel más importante que los factores previos a la migración o la migración per se. La variabilidad observada sugiere que el riesgo está mediado por el contexto social.

Otros autores han extraído conclusiones similares.16,17 Sin embargo, la diferencia en la prevalencia de la esquizofrenia entre la población general y los grupos de migrantes o minorías étnicas también podría ser el resultado de un sesgo derivado del uso de procedimientos diagnósticos que no son culturalmente sensibles.

También puede haber factores ambientales de confusión.18,19 El predominio de la esquizofrenia entre la clase social más baja se considera ahora como una consecuencia de la enfermedad (a través del desempleo y la deriva social descendente) y no un factor que contribuye a ella.

Está claro que aunque la esquizofrenia se encuentra en todo el mundo, y algunos síntomas son idénticos (por ejemplo, síntomas negativos, trastornos del pensamiento y deterioro cognitivo), hay marcadas diferencias interculturales en el contenido de los síntomas psicóticos, en los desenlaces y en la frecuencia de los episodios agudos.

Reacciones a los trastornos mentales

Las reacciones socioculturales a los trastornos mentales, que generalmente son espontáneas o no planificadas, pueden tener profundas consecuencias para las personas que los sufren. El etiquetar a las personas, el estigma, la discriminación y la adopción del papel de enfermo pueden afectar negativamente a la vida del paciente.20

Si bien la mayoría de las personas con trastornos mentales quieren trabajar, su tasa de empleo suele ser muy baja.21,22,23,24 A pesar de las políticas de la Unión Europea y de la Organización Internacional del Trabajo para reducir el desempleo, la estigmatización y discriminación sociales son difíciles de superar.

Las reacciones socioculturales pueden afectar de forma diferente al pronóstico. Un estudio colaborativo de la OMS mostró que, si bien los pacientes con un diagnóstico reciente y de diferentes orígenes culturales tenían un perfil de síntomas similar, el curso de la enfermedad durante dos años fue más favorable en los que vivían en países en vías de desarrollo que en los de países desarrollados.1 Los motivos sugeridos son que la familia y el apoyo social son mayores; y el estrés, el estigma y la presión son menores en los países en vías de desarrollo que en el mundo desarrollado.

Las estrategias coercitivas varían

El proyecto EUNOMIA estudió el uso de medidas coercitivas en pacientes ingresados de forma involuntaria en doce países. En general, se incluyeron 1284 pacientes con enfermedad psicótica, el 41 % de los cuales experimentaron alguna medida coercitiva, presumiblemente para mitigar la agitación psicótica aguda y/o la autolesión y la agresión.

Todos los países estudiados utilizaron medidas coercitivas, pero fueron de naturaleza diferente. La medicación involuntaria fue la más frecuente (utilizada en siete países), pero no se encontró en el Reino Unido, Alemania y Grecia. Las salas de aislamiento estaban disponibles en solo cinco países y se utilizaban de forma más común en el Reino Unido. En todos los centros se utilizó algún tipo de restricción mecánica. Pero, incluso en toda Europa, existe una variación cultural en los medios coercitivos utilizados para manejar a los pacientes.25,26

Conclusiones

La psiquiatría y las personas con problemas de salud mental no existen de forma aislada sino en un contexto sociocultural más amplio que influye en su naturaleza. Este contexto debe tenerse en cuenta tanto en el tratamiento de las personas con problemas de salud mental como en el desarrollo de los sistemas sanitarios.

Referencias
  1.   Sartorius N et al. Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on determinants of outcome of severe mental disorders. Psychol Med. 1986;16(4):909-28.

  2. Jablensky A et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychol Med Monogr Suppl. 1992;20:1-97.

  3. Bauer SM et al. Culture and prevalence of hallucinations in schizophrenia. Compr Psychiatry. 2011;52(3):319-25.

  4. Brekke JS et al. Cross-ethnic symptom differences in schizophrenia: the influence of culture and minority status. Schizophr Bull. 1997;23(2):305-16.

  5. Habel U et al. Emotional processing in schizophrenia across cultures: Standardized measures of discrimination and experience. Schizophr Res. 2000;42(1):57-66.

  6. Barnes A. Race, schizophrenia, and admission to state psychiatric hospitals. Admin Policy Ment Health. 2004;31(3):241-52.

  7. Schofield P et al. Ethnic isolation and psychosis: re-examining the ethnic density effect. Psychol Med. 2011;41(6):1263-9.

  8. Zammit S et al. Individuals, schools and neighbourhood: a multilevel longitudinal study of variation in incidence of psychotic disorders. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(9):914-9.

  9. Lewis-Fernández R. The cultural formulation. Transcult Psychiatry. 2009;46(3):379-82.

  10. March D et al. Psychosis and place. Epidemiol Rev. 2008;30:84-100.

  11. Wicks S et al. Social adversity in childhood and the risk of developing psychosis: a national cohort study. Am J Psychiatry. 2005;162(9):1652-7.

  12. Wicks S et al. Social risk or genetic liability for psychosis? A study of children both in Sweden and reared by adoptive parents. Am J Psychiatry. 2010;167(10):1240-6.

  13. Corcoran C et al. Effect of socioeconomic status and parents’ education at birth on risk of schizophrenia in offspring. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2009;44(4):265-71.

  14. Wykes T et al. Diagnosis, diagnosis, diagnosis: towards DSM-5. J Ment Health. 2010;19(4):301–4.

  15. Bourque F et al. A meta-analysis of the risk for psychotic disorders among first- and second-generation immigrants. Psychol Med. 2011;41(5):897-910.

  16. Kirkbride JB et al. Incidence of schizophrenia and other psychoses in England, 1950-2009: a systematic review and meta-analyses. PLoS One. 2012;7(3):e31660.

  17. Werbeloff N et al. Elaboration on the association between immigration and schizophrenia: a population-based national study disaggregating annual trends, country of origin and sex over 15 years. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47(2):303-11.

  18. Veling W. Ethnic minority position and risk for psychotic disorders. Curr Opin Psychiatry. 2013;26(2):166–71.

  19. Zandi T et al. First contact incidence of psychotic disorders among native Dutch and Moroccan immigrants in the Netherlands: influence of diagnostic bias. Schizophr Res. 2010;119(1-3):27-33.

  20. Aneshensel CS et al. (eds): Handbook of the Sociology of Mental Health.1st ed. New York: Springer; 1999.

  21. Thornicroft G. Shunned: Discrimination Against People with Mental Illness. New York: Oxford University Press; 1996.

  22. Thornicroft G, et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet. 2009;373(9661):408-15.

  23. Linhorst DM. Empowering People with Severe Mental Illness: A Practical Guide. New York: Oxford University Press; 2006.

  24. Trupin L. et al. Trends in Labor Force Participation among Persons with Disabilities, 1993-1994. Washington DC: United States Department of Education, National Institute on Disability and Rehabilitation Research, 1997.

  25. Raboch et al. Use of coercive measures during involuntary hospitalization: findings from ten European countries. Psychiatr Serv. 2010;61(10):1012-7.

  26. Kališová L, Nawka A, Raboch J & EUNOMIA group, WPA, Prague 2012.

Principales referencias y descripciones:

Los cuatro artículos enumerados a continuación proporcionan evidencias para respladar la premisa de que diferentes culturas y razas manifiestan los síntomas de la esquizofrenia de manera diferente. Así, al hacer un diagnóstico de esquizofrenia es importante tener en cuenta el contexto social y cultural del paciente.

Sartorius N et al. Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on determinants of outcome of severe mental disorders. Psychol Med. 1986;16(4):909-28.

Bauer SM et al. Culture and prevalence of hallucinations in schizophrenia. Compr Psychiatry. 2011;52(3):319-25.

Brekke JS et al. Cross-ethnic symptom differences in schizophrenia: the influence of culture and minority status. Schizophr Bull. 1997;23(2):305-16.

Habel U et al. Emotional processing in schizophrenia across cultures: Standardized measures of discrimination and experience. Schizophr Res. 2000;42(1):57-66.

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