Principios de tratamiento

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Principios de tratamiento

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Principios de tratamiento

Index
  1. Principios de tratamiento
  2. Objetivos del tratamiento
  3. Tratamiento de la depresión: tratamientos no farmacológicos
  4. Tratamiento no farmacológico de la depresión
  5. Psicoterapia: terapia conductual
  6. Psicoterapia: psicoterapia interpersonal
  7. Psicoterapia: terapia de grupo
  8. Psicoterapia: terapia cognitivo conductual (TCC)
  9. Psicoterapia: terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP)
  10. Métodos de estimulación cerebral: terapia electroconvulsiva (TEC)
  11. Métodos de estimulación cerebral: estimulación del nervio vago (ENV)
  12. Métodos de estimulación cerebral: estimulación magnética transcraneal (EMT)
  13. Métodos de estimulación cerebral: estimulación cerebral profunda
  14. Tratamiento de la depresión: farmacoterapia
  15. Descripción general del tratamiento farmacológico
  16. Antidepresivos
  17. Definiciones: uso de antidepresivos
  18. Monoterapia con antidepresivos
  19. Mecanismos básicos de acción antidepresiva: inhibición de la recaptación e inhibición enzimática
  20. Otros mecanismos de acción antidepresiva: glutamato
  21. Farmacoterapia de segunda línea
  22. Estrategias para pacientes con respuesta insuficiente
  23. Directrices para el tratamiento de la depresión
  24. Directrices de tratamiento
  25. Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – APA
  26. Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – NICE
  27. Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – WFSBP (I)
  28. Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – WFSBP (II)
  29. Directrices de tratamiento: resumen de las recomendaciones de farmacoterapia
  30. El enfoque global del tratamiento de la depresión
  31. El enfoque global del tratamiento de la depresión
  32. Efectos adversos del tratamiento farmacológico
  33. Efectos secundarios de los antidepresivos seleccionados: guía básica
  34. Perfil de seguridad de los IMAO
  35. Perfil de seguridad de los ATC
  36. Perfil de seguridad de los ISRS
  37. Perfil de seguridad de los IRSN
  38. Perfil de seguridad de los antagonistas del receptor de la dopamina-serotonina
  39. Necesidades no cubiertas en el tratamiento de la depresión
  40. Respuesta insuficiente y depresión resistente al tratamiento
  41. Identificación rápida de la falta de respuesta
  42. Irritabilidad y ansiedad
  43. Suicidio
  44. Alivio rápido de los síntomas
  45. Cognición
  46. Funcionamiento
  47. Embotamiento emocional y anhedonia
  48. Seguridad y tolerabilidad
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Principios de tratamiento
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Objetivos del tratamiento
Información
Referencias

El resultado óptimo para un paciente con trastorno depresivo mayor (TDM) es la recuperación completa del episodio depresivo mayor y no volver a nunca a estar deprimido.[Nierenberg & DeCecco, 2001] El tratamiento del TDM se divide en tres fases, que se corresponden con diferentes etapas de la enfermedad.[Sadock et al., 2009] Cada una de estas fases tiene un objetivo de tratamiento diferente.[Sadock et al., 2009]

Fase aguda del tratamiento
La “fase aguda del tratamiento” del TDM se produce durante un episodio depresivo mayor; va desde el inicio del tratamiento hasta que se consigue la remisión.[Bauer et al., 2013; Kupfer, 1991] Los objetivos de la fase aguda del tratamiento son lograr la remisión (eliminación de los síntomas, de manera que no se cumplan los criterios de episodio depresivo mayor), y una mejora en el funcionamiento y en la calidad de vida.[Bauer et al., 2013; APA, 2017] La remisión es un criterio de valoración clínicamente significativo: los pacientes que consiguen la remisión tienen menos probabilidad de recaída que los pacientes que no consiguen la remisión.[Nelson et al., 2008; Rush et al., 2006] La respuesta, es decir, una mejoría del 50 % con respecto al inicio en la puntuación de una escala de valoración de la depresión, es un objetivo de tratamiento intermedio; se utiliza para evaluar si un tratamiento está beneficiando al paciente o no.[Bauer et al., 2013]

Fase de continuación del tratamiento
La “fase de continuación del tratamiento” del TDM sigue a la fase aguda del tratamiento, es decir, comienza cuando se consigue la remisión.[Bauer et al., 2013; Kupfer, 1991] Los objetivos de la fase de continuación del tratamiento son prevenir una recaída (una vuelta a los síntomas suficiente para cumplir los criterios de episodio depresivo mayor) en el periodo vulnerable inmediatamente después de la remisión, eliminar cualquier síntoma no resuelto, y restaurar el nivel de funcionamiento psicosocial y ocupacional del paciente, al menos a los niveles que se observaban antes del episodio actual y, si es posible, a los niveles que se observaban antes de la aparición del TDM.[Bauer et al., 2013; APA, 2017] La fase de continuación del tratamiento sigue hasta que se consigue la recuperación (el final de un episodio depresivo mayor).[Bauer et al., 2013] El momento de la recuperación es difícil de identificar en la práctica clínica.[Bauer et al., 2013]

Fase de mantenimiento del tratamiento
La “fase de mantenimiento del tratamiento” del TDM sigue a la fase de continuación del tratamiento, siempre que el paciente no sufra una recaída.[Bauer et al., 2013; Kupfer, 1991] Los objetivos de la fase de mantenimiento del tratamiento son prevenir un nuevo episodio de depresión (recurrencia), prevenir el suicidio y permitir una recuperación funcional completa y duradera.[Bauer et al., 2013] Normalmente, el tratamiento de mantenimiento está indicado en pacientes con TDM crónico/recurrente (es decir, aquellos propensos a la recurrencia).[APA, 2017]

Nierenberg AA, DeCecco LM. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 16): 5–9. 

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385. 

Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 5): 28–34. 

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017.

Nelson JC, Pikalov A, Berman RM. Augmentation treatment in major depressive disorder: focus on aripiprazole. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4 (5): 937–948. 

Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163 (11): 1905–1917. 

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Tratamiento de la depresión: tratamientos no farmacológicos
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Tratamiento no farmacológico de la depresión
Información

Existen muchos enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la depresión. Algunos de esos enfoques se resumen en estas diapositivas.

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Psicoterapia: terapia conductual
Información
Referencias

Las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen psicoterapias y métodos de estimulación cerebral. Las psicoterapias pueden utilizarse junto con los antidepresivos.[Sadock et al., 2009]

Por lo general, existe una falta de evidencias en torno al uso de tratamientos no farmacológicos para el TDM: hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios bien controlados.[Gartlehner et al., 2017; Farah et al., 2016]  Una revisión reciente de revisiones sistemáticas pretendía proporcionar una visión general de la eficacia general y del riesgo de daños de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar a los pacientes con TDM.[Gartlehner et al., 2017] De >100 intervenciones potenciales, la revisión identificó solo cinco en las que había algunas pruebas fiables en el tratamiento del TDM agudo.[Gartlehner et al., 2017] La terapia cognitivo conductual (TCC) fue la única intervención psicoterapéutica que se identificó con una eficacia similar, basándose en las evidencias de “fortaleza moderada”, a la farmacología antidepresiva de segunda generación.[Gartlehner et al., 2017]

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017; 7: e014912.

Farah WH, Alsawas M, Mainou M, et al. Non-pharmacological treatment of depression: a systematic review and evidence map. Evid Based Med 2016; 21 (6): 214–221.

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Psicoterapia: psicoterapia interpersonal
Información
Referencias

Las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen psicoterapias y métodos de estimulación cerebral. Las psicoterapias pueden utilizarse junto con los antidepresivos.[Sadock et al., 2009]

Por lo general, existe una falta de evidencias en torno al uso de tratamientos no farmacológicos para el TDM: hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios bien controlados.[Gartlehner et al., 2017; Farah et al., 2016]  Una revisión reciente de revisiones sistemáticas pretendía proporcionar una visión general de la eficacia general y del riesgo de daños de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar a los pacientes con TDM.[Gartlehner et al., 2017] De >100 intervenciones potenciales, la revisión identificó solo cinco en las que había algunas pruebas fiables en el tratamiento del TDM agudo.[Gartlehner et al., 2017] La terapia cognitivo conductual (TCC) fue la única intervención psicoterapéutica que se identificó con una eficacia similar, basándose en las evidencias de “fortaleza moderada”, a la farmacología antidepresiva de segunda generación.[Gartlehner et al., 2017]

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017; 7: e014912.

Farah WH, Alsawas M, Mainou M, et al. Non-pharmacological treatment of depression: a systematic review and evidence map. Evid Based Med 2016; 21 (6): 214–221.

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Psicoterapia: terapia de grupo
Información
Referencias

Las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen psicoterapias y métodos de estimulación cerebral. Las psicoterapias pueden utilizarse junto con los antidepresivos.[Sadock et al., 2009]

Por lo general, existe una falta de evidencias en torno al uso de tratamientos no farmacológicos para el TDM: hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios bien controlados.[Gartlehner et al., 2017; Farah et al., 2016]  Una revisión reciente de revisiones sistemáticas pretendía proporcionar una visión general de la eficacia general y del riesgo de daños de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar a los pacientes con TDM.[Gartlehner et al., 2017] De >100 intervenciones potenciales, la revisión identificó solo cinco en las que había algunas pruebas fiables en el tratamiento del TDM agudo.[Gartlehner et al., 2017] La terapia cognitivo conductual (TCC) fue la única intervención psicoterapéutica que se identificó con una eficacia similar, basándose en las evidencias de “fortaleza moderada”, a la farmacología antidepresiva de segunda generación.[Gartlehner et al., 2017]

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017; 7: e014912.

Farah WH, Alsawas M, Mainou M, et al. Non-pharmacological treatment of depression: a systematic review and evidence map. Evid Based Med 2016; 21 (6): 214–221.

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Psicoterapia: terapia cognitivo conductual (TCC)
Información
Referencias

Las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen psicoterapias y métodos de estimulación cerebral. Las psicoterapias pueden utilizarse junto con los antidepresivos.[Sadock et al., 2009]

Por lo general, existe una falta de evidencias en torno al uso de tratamientos no farmacológicos para el TDM: hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios bien controlados.[Gartlehner et al., 2017; Farah et al., 2016]  Una revisión reciente de revisiones sistemáticas pretendía proporcionar una visión general de la eficacia general y del riesgo de daños de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar a los pacientes con TDM.[Gartlehner et al., 2017] De >100 intervenciones potenciales, la revisión identificó solo cinco en las que había algunas pruebas fiables en el tratamiento del TDM agudo.[Gartlehner et al., 2017] La terapia cognitivo conductual (TCC) fue la única intervención psicoterapéutica que se identificó con una eficacia similar, basándose en las evidencias de “fortaleza moderada”, a la farmacología antidepresiva de segunda generación.[Gartlehner et al., 2017]

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017; 7: e014912.

Farah WH, Alsawas M, Mainou M, et al. Non-pharmacological treatment of depression: a systematic review and evidence map. Evid Based Med 2016; 21 (6): 214–221.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Cuijpers P, Berking M, Andersson G, et al. A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Can J Psychiatry 2013; 58 (7): 376–385.

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Psicoterapia: terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP)
Información
Referencias

Las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen psicoterapias y métodos de estimulación cerebral. Las psicoterapias pueden utilizarse junto con los antidepresivos.[Sadock et al., 2009]

Por lo general, existe una falta de evidencias en torno al uso de tratamientos no farmacológicos para el TDM: hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios bien controlados.[Gartlehner et al., 2017; Farah et al., 2016]  Una revisión reciente de revisiones sistemáticas pretendía proporcionar una visión general de la eficacia general y del riesgo de daños de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar a los pacientes con TDM.[Gartlehner et al., 2017] De >100 intervenciones potenciales, la revisión identificó solo cinco en las que había algunas pruebas fiables en el tratamiento del TDM agudo.[Gartlehner et al., 2017] La terapia cognitivo conductual (TCC) fue la única intervención psicoterapéutica que se identificó con una eficacia similar, basándose en las evidencias de “fortaleza moderada”, a la farmacología antidepresiva de segunda generación.[Gartlehner et al., 2017]

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017; 7: e014912.

Farah WH, Alsawas M, Mainou M, et al. Non-pharmacological treatment of depression: a systematic review and evidence map. Evid Based Med 2016; 21 (6): 214–221.

Other reference used on slide
Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 63–73.

Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004; 72 (1): 31–40.

Mind website. https://www.mind.org.uk/information-support/drugs-and-treatments/mindful.... Accessed January 2018.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017.

Segal ZV, Bieling P, Young T, et al. Antidepressant monotherapy versus sequential pharmacotherapy and mindfulness-based cognitive therapy, or placebo, for relapse prophylaxis in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 2010; 67 (12): 1256–1264.

Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000; 68 (4): 615–623.

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Métodos de estimulación cerebral: terapia electroconvulsiva (TEC)
Información
Referencias

Además de la psicoterapia, las opciones de tratamiento no farmacológico para el tratamiento del TDM incluyen los métodos de estimulación cerebral, como el tratamiento electroconvulsivo (TEC), la estimulación del nervio vago (ENV) y la estimulación magnética transcraneal (EMT).[Sadock et al., 2009; Bauer et al., 2013] Las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) para el tratamiento biológico de los trastornos depresivos unipolares ofrecen las siguientes recomendaciones:[Bauer et al., 2013]

Terapia electroconvulsiva: entre las indicaciones para la TEC como tratamiento de primera línea se encuentran: 

  • depresión mayor grave con características psicóticas
  • depresión mayor grave con retardo psicomotor
  • depresión mayor "verdaderamente" resistente al tratamiento
  • rechazo a la ingesta de alimentos o en otras situaciones especiales cuando es necesario un alivio rápido de la depresión (p. ej., en tendencias suicidas graves) o cuando está contraindicada la medicación (p. ej., en el embarazo)
  • pacientes que han experimentado una respuesta positiva anterior a la TCE y pacientes que prefieren TEC por un motivo específico.

Estimulación del nervio vago: la ENV puede ser una opción en pacientes con depresión con una respuesta insuficiente a los ensayos de farmacoterapia.

Estimulación magnética transcraneal: actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar la eficacia clínica de la EMT en un escenario clínico estándar. Se necesita una mayor investigación.

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

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Métodos de estimulación cerebral: estimulación del nervio vago (ENV)
Información
Referencias

Además de la psicoterapia, las opciones de tratamiento no farmacológico para el tratamiento del TDM incluyen los métodos de estimulación cerebral, como el tratamiento electroconvulsivo (TEC), la estimulación del nervio vago (ENV) y la estimulación magnética transcraneal (EMT).[Sadock et al., 2009; Bauer et al., 2013] Las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) para el tratamiento biológico de los trastornos depresivos unipolares ofrecen las siguientes recomendaciones:[Bauer et al., 2013]

Terapia electroconvulsiva: entre las indicaciones para la TEC como tratamiento de primera línea se encuentran: 

  • depresión mayor grave con características psicóticas
  • depresión mayor grave con retardo psicomotor
  • depresión mayor "verdaderamente" resistente al tratamiento
  • rechazo a la ingesta de alimentos o en otras situaciones especiales cuando es necesario un alivio rápido de la depresión (p. ej., en tendencias suicidas graves) o cuando está contraindicada la medicación (p. ej., en el embarazo)
  • pacientes que han experimentado una respuesta positiva anterior a la TCE y pacientes que prefieren TEC por un motivo específico.

Estimulación del nervio vago: la ENV puede ser una opción en pacientes con depresión con una respuesta insuficiente a los ensayos de farmacoterapia.

Estimulación magnética transcraneal: actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar la eficacia clínica de la EMT en un escenario clínico estándar. Se necesita una mayor investigación.

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

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Métodos de estimulación cerebral: estimulación magnética transcraneal (EMT)
Información
Referencias

Además de la psicoterapia, las opciones de tratamiento no farmacológico para el tratamiento del TDM incluyen los métodos de estimulación cerebral, como el tratamiento electroconvulsivo (TEC), la estimulación del nervio vago (ENV) y la estimulación magnética transcraneal (EMT).[Sadock et al., 2009; Bauer et al., 2013] Las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) para el tratamiento biológico de los trastornos depresivos unipolares ofrecen las siguientes recomendaciones:[Bauer et al., 2013]

Terapia electroconvulsiva: entre las indicaciones para la TEC como tratamiento de primera línea se encuentran: 

  • depresión mayor grave con características psicóticas
  • depresión mayor grave con retardo psicomotor
  • depresión mayor "verdaderamente" resistente al tratamiento
  • rechazo a la ingesta de alimentos o en otras situaciones especiales cuando es necesario un alivio rápido de la depresión (p. ej., en tendencias suicidas graves) o cuando está contraindicada la medicación (p. ej., en el embarazo)
  • pacientes que han experimentado una respuesta positiva anterior a la TCE y pacientes que prefieren TEC por un motivo específico.

Estimulación del nervio vago: la ENV puede ser una opción en pacientes con depresión con una respuesta insuficiente a los ensayos de farmacoterapia.

Estimulación magnética transcraneal: actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar la eficacia clínica de la EMT en un escenario clínico estándar. Se necesita una mayor investigación.

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

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Métodos de estimulación cerebral: estimulación cerebral profunda
Información
Referencias

Además de la psicoterapia, las opciones de tratamiento no farmacológico para el tratamiento del TDM incluyen los métodos de estimulación cerebral, como el tratamiento electroconvulsivo (TEC), la estimulación del nervio vago (ENV) y la estimulación magnética transcraneal (EMT).[Sadock et al., 2009; Bauer et al., 2013] Las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) para el tratamiento biológico de los trastornos depresivos unipolares ofrecen las siguientes recomendaciones:[Bauer et al., 2013]

Terapia electroconvulsiva: entre las indicaciones para la TEC como tratamiento de primera línea se encuentran: 

  • depresión mayor grave con características psicóticas
  • depresión mayor grave con retardo psicomotor
  • depresión mayor "verdaderamente" resistente al tratamiento
  • rechazo a la ingesta de alimentos o en otras situaciones especiales cuando es necesario un alivio rápido de la depresión (p. ej., en tendencias suicidas graves) o cuando está contraindicada la medicación (p. ej., en el embarazo)
  • pacientes que han experimentado una respuesta positiva anterior a la TCE y pacientes que prefieren TEC por un motivo específico.

Estimulación del nervio vago: la ENV puede ser una opción en pacientes con depresión con una respuesta insuficiente a los ensayos de farmacoterapia.

Estimulación magnética transcraneal: actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar la eficacia clínica de la EMT en un escenario clínico estándar. Se necesita una mayor investigación.

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Puigdemont D, Portella M, Pérez-Egea R, et al. A randomized double-blind crossover trial of deep brain stimulation of the subcallosal cingulate gyrus in patients with treatment-resistant depression: a pilot study of relapse prevention. J Psychiatry Neurosci 2015; 40 (4): 224–231.

Raymaekers S, Luyten L, Bervoets C, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant major depressive disorder: a comparison of two targets and long-term follow-up. Transl Psychiatry 2017; 7 (10): e1251.

Sharma M, Naik V, Deogaonkar M. Emerging applications of deep brain stimulation. J Neurosurg Sci 2016; 60 (2): 242–255.

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Tratamiento de la depresión: farmacoterapia
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Descripción general del tratamiento farmacológico
Información
Referencias

La historia del tratamiento antidepresivo se remonta más de cincuenta años, al desarrollo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos (ATC).[Lieberman, 2003; Hillhouse & Porter, 2015] Ahora cada vez más, con el fin de responder a las necesidades no cubiertas en el tratamiento de la depresión, los investigadores están buscando más lejos, para encontrar fármacos con mecanismos de acción que lleguen más allá de la hipótesis de la monoamina, incluidos fármacos que actúan sobre la señalización de glutamato, y fármacos con un mecanismo de acción multimodal.[Hillhouse & Porter, 2015]

Lieberman JA. History of the use of antidepressants in primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5 (Suppl 7): 6–10.

Hillhouse TM, Porter JH. A brief history of the development of antidepressant drugs: from monoamines to glutamate. Exp Clin Psychopharmacol 2015; 23 (1): 1–21. 

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Bauer M, Monz BU, Montejo AL, et al. Prescribing patterns of antidepressants in Europe: results from the Factors Influencing Depression Endpoints Research (FINDER) study. Eur Psychiatry 2008; 23 (1): 66–73.

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. © Cambridge University Press, 2013.

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Antidepresivos
Información
Referencias

El estudio de Investigación sobre los factores que influyen en los criterios de valoración de la depresión (Factors Influencing Depression Endpoints Research, FINDER) fue un estudio paneuropeo de >3000 adultos a punto de comenzar la medicación antidepresiva para su primer episodio de depresión o para un nuevo episodio de depresión recurrente.[Bauer et al., 2008]

El estudio se llevó a cabo para determinar los patrones de prescripción de antidepresivos en 12 países europeos e investigar algunos de los factores que determinan la elección del fármaco.[Bauer et al., 2008] De todos los antidepresivos disponibles, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron los más utilizados: el 63,3 % de todos los pacientes.[Bauer et al., 2008] Los segundos antidepresivos más prescritos fueron los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): 13,6 % de todos los pacientes.[Bauer et al., 2008]

Cabe destacar que los patrones de prescripción variaban de un país a otro: en Francia, por ejemplo, la proporción de prescripciones de ISRS llegaban al 81,5 %; en los Países Bajos, las prescripciones de IRSN llegaban al 25,5 %.[Bauer et al., 2008] En términos de factores que mueven a elegir un antidepresivo, el estudio FINDER halló que las características del paciente y del médico influían en la elección del fármaco, incluida la experiencia anterior del paciente con un antidepresivo y la edad del médico.[Bauer et al., 2008]

Bauer M, Monz BU, Montejo AL, et al. Prescribing patterns of antidepressants in Europe: results from the Factors Influencing Depression Endpoints Research (FINDER) study. Eur Psychiatry 2008; 23 (1): 66–73.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Davidson JR. Major depressive disorder treatment guidelines in America and Europe. J Clin Psychiatry 2010; 71 (Suppl E1): e04.

Sleath B, Shih YCT. Sociological influences on antidepressant prescribing. Soc Sci Med 2003; 56 (6): 1335–1344.

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Definiciones: uso de antidepresivos
Información
Referencias

No todos los pacientes van a responder al primer tratamiento que reciban, por lo que existen varias estrategias que se utilizan en este grupo de pacientes, incluyendo el tratamiento complementario y el tratamiento de combinación, tal como se muestra en la diapositiva.[Connolly & Thase, 2011]

En el estudio STAR*D (Alternativas Secuenciales al Tratamiento para Aliviar la Depresión, Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) en el mundo real, aproximadamente la mitad de los pacientes no consiguieron la respuesta con un antidepresivo de primera línea, y aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes no consiguieron la respuesta con monoterapia con antidepresivos de segunda línea.[Rush, 2006]

Connolly KR, Thase ME. If at first you don’t succeed: a review of the evidence for antidepressant augmentation, combination and switching strategies. Drugs 2011; 71 (1): 43–64.

Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163 (11): 1905–1917.

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Monoterapia con antidepresivos
Información
Referencias

El estudio prospectivo STAR*D examinó la efectividad de los antidepresivos en una población naturalista de pacientes ambulatorios con TDM que buscaban atención médica:[Rush et al., 2006]

  • Todos los participantes (n = 3671) recibieron un ISRS como tratamiento de primera línea y un tercio de estos pacientes consiguieron la remisión.
  • Los pacientes que no consiguieron responder al ISRS fueron asignados aleatoriamentea a uno de los siete posibles tratamientos de segunda línea. De los 727 pacientes que recibieron farmacoterapia de segunda línea, un cuarto alcanzó la remisión.
  • Los pacientes que no consiguieron responder a ninguno de los siete posibles tratamientos de segunda línea fueron asignados aleatoriamentea a uno de los cuatro posibles tratamientos de tercera línea. De los 226 pacientes que recibieron monoterapia de tercera línea, solo el 11 % consiguieron la remisión.

aPara imitar la práctica clínica, se permitió a los pacientes elegir la estrategia de tratamiento de segunda línea a la que deseaban ser aleatorizados.

Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163 (11): 1905–1917. [Rush et al., 2006]

Otra referencia utilizada en la diapositiva
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Third Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Frazer A, Blier P. A neuroscience-based nomenclature (NbN) for psychotropic agents. Int J Neuropsychopharmacol 2016; 19 (8): 1–2.

Stahl SM. Using neuroscience for naming psychotropic drugs. CNS Spectrums 2016; 21: 219–220.

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Mecanismos básicos de acción antidepresiva: inhibición de la recaptación e inhibición enzimática
Información
Referencias

En general, los antidepresivos funcionan aumentando la disponibilidad de monoaminas (serotonina, noradrenalina y/o dopamina) en la sinapsis; se piensa que estas monoaminas están disminuidas en la depresión.[Stahl, 2013]

  • Los ISRS, IRSN y ATC consiguen esto mediante el bloqueo de uno o más de los transportadores de monoaminas, evitando así que los neurotransmisores vuelvan al axón terminal que los liberó.[Stahl, 2013]
  • Los IMAO consiguen esto mediante la inhibición de la actividad de la enzima monoamino oxidasa (actuando como un “inhibidor enzimático”) y, evitando así la descomposición de los neurotransmisores.[Stahl, 2013]

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. © Cambridge University Press, 2013.

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Otros mecanismos de acción antidepresiva: glutamato
Información
Referencias

Se han detectado cambios en la fisiología del glutamato en pacientes con TDM en relación con las personas de control.[Sanacora et al., 2008] Sin embargo, dado que el glutamato se encuentra por todo el cuerpo, puede ser difícil determinar la fuente exacta de glutamato en los tejidos periféricos.[Sanacora et al., 2008; Purves et al., 2008] Los métodos han avanzado al uso de técnicas, como la espectroscopia por resonancia magnética (ERM), que se puede utilizar para medir el contenido de glutamato dentro del cerebro.[Sanacora et al., 2008]

Los receptores de glutamato en el cerebro se dividen en dos clases:[Purves et al., 2008; Jaso et al., 2017]

  • receptores ionótropicos que funcionan permitiendo el movimiento de cationes a través de la membrana (p. ej., calcio, sodio)
  • receptores metabotrópicos, que son receptores transmembrana de siete dominios que activan o inhiben las vías de señalización dentro de la célula.

Sanacora G, Zarate CA, Krystal JH, Manji HK. Targeting the glutamatergic system to develop novel, improved therapeutics for mood disorders. Nat Rev Drug Discov 2008; 7 (5): 426–437.

Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, et al. (eds). Neuroscience. 4rd Edition. Sinauer Associates, 2008. 

Jaso BA, Niciu MJ, Iadarola ND, et al. Therapeutic modulation of glutamate receptors in major depressive disorder. Curr Neuropharmacol 2017; 15 (1): 57–70.

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Farmacoterapia de segunda línea
Información
Referencias

Las opciones de segunda línea incluyen cambiar a otro antidepresivo, aumentar el antidepresivo inicial con un fármaco no antidepresivo o combinarlo con otro antidepresivo.[Davidson, 2010] En la práctica clínica, aunque no hay evidencias que lo respalden, el cambio se usa generalmente en casos de falta de respuesta a la monoterapia con antidepresivos, mientras que las estrategias de tratamiento complementario y de combinación se usan por lo general para avanzar a partir de una respuesta sintomática parcial a la monoterapia con un antidepresivo.[Davidson, 2010]

Davidson JR. Major depressive disorder treatment guidelines in America and Europe. J Clin Psychiatry 2010; 71 (Suppl E1): e04. 

Otra referencia utilizada en la diapositiva
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017.

Connolly KR, Thase ME. If at first you don’t succeed: a review of the evidence for antidepressant augmentation, combination and switching strategies. Drugs 2011; 71 (1): 43–64.

Moreira R. The efficacy and tolerability of bupropion in the treatment of major depressive disorder. Clin Drug Investig 2011; 31 (Suppl 1): 5–17.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017.

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Estrategias para pacientes con respuesta insuficiente
Información
Referencias

Esta diapositiva compara las recomendaciones de las directrices para pacientes con una respuesta insuficiente a la monoterapia con un antidepresivo de cuatro organismos reconocidos internacionalmente:

  1. Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA)[APA, 2010]
  2. Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE)[NICE, 2009]
  3. Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP)[Cleare et al., 2008]
  4. WFSBP = Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (World Federation of Societies of Biological Psychiatry)[Bauer et al., 2013]
  5. Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT)[Kennedy et al., 2016; Parikh et al., 2016]

Cada organismo evalúa las recomendaciones de sus directrices según el nivel de evidencia clínica disponible

Hay cuatro categorías, clasificadas de la evidencia más sólida a la menor:

  • Confianza clínica considerable (evidencia de apoyo más sólida)
  • Confianza clínica moderada
  • Confianza clínica baja
  • Ausencia de confianza clínica (ninguna o poca evidencia de apoyo)

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017.

Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2015; 29 (5): 459–525. 

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385. 

Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry 2016; 61 (9): 540–560.

Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 2. Psychological treatments. Can J Psychiatry 2016; 61 (9): 524–539. 

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Directrices para el tratamiento de la depresión
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Directrices de tratamiento
Información
Referencias

No hay una directriz de tratamiento universal para el TDM: se han desarrollado diversas directrices de tratamiento basadas en la evidencia para ayudar a los médicos.[Davidson, 2010] Como se muestra en la diapositiva, las directrices que se han desarrollado normalmente se estratifican según la gravedad de la depresión: leve, moderada o grave.

La Asociación Psiquiátrica Estadounidense (American Psychiatric Association, APA), el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido y la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) han desarrollado directrices de práctica clínica para el tratamiento del TDM.[APA, 2010; Bauer et al., 2013; NICE, 2009] Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de estas directrices de tratamiento se comentan en las siguientes diapositivas. La Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP), la Red Canadiense de Tratamientos para el Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) y el Proyecto de Algoritmo de Medicación de Texas (TMAP) también han publicado directrices de tratamiento.[Davidson, 2010] Las principales directrices estadounidenses y europeas para el tratamiento de la depresión proporcionan principios básicos de tratamiento similares, que incluyen planificar el tratamiento de forma individual, preparar al paciente para un posible tratamiento a largo plazo, proporcionar una atención basada en las mediciones y tratar la remisión.[Davidson, 2010]

Davidson JR. Major depressive disorder treatment guidelines in America and Europe. J Clin Psychiatry 2010; 71 (Suppl E1): e04. 

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017.

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Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – APA
Información
Referencias

Esta diapositiva proporciona un resumen de las directrices de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA) para el tratamiento del TDM. Las directrices son la tercera edición lanzada por la APA y se publicaron en octubre de 2010.[APA, 2010] 

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017.

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Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – NICE
Información
Referencias

Esta diapositiva proporciona un resumen de las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido para el tratamiento del TDM. Estas directrices se publicaron en octubre de 2009 y fueron una actualización parcial de unas directrices anteriores publicadas en diciembre de 2004 y actualizadas en abril de 2007.[NICE, 2009]

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017. [NICE, 2009]

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Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – WFSBP (I)
Información
Referencias

Esta diapositiva proporciona un resumen de las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamiento del TDM. Estas directrices se publicaron en 2013 y son una actualización de directrices anteriores publicadas en 2002 y actualizadas en 2007.[Bauer, 2013]

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

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Directrices de tratamiento (estrategias farmacoterapéuticas) – WFSBP (II)
Información
Referencias

Esta diapositiva proporciona un resumen de las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamiento del TDM. Estas directrices se publicaron en 2013 y son una actualización de directrices anteriores publicadas en 2002 y actualizadas en 2007.[Bauer, 2013]

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Bauer M, Whybrow PC, Angst J, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder and treatment of chronic depressive disorders and subthreshold depressions. World J Biol Psychiatry 2002; 3 (2): 69–86.

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Directrices de tratamiento: resumen de las recomendaciones de farmacoterapia
Información
Referencias

En la diapositiva se muestra un resumen de las directrices para el tratamiento del TDM. Como ya se ha comentado, las directrices recomiendan generalmente el tratamiento con un ISRS y supervisión estrecha, seguido de tratamiento de mantenimiento.[APA, 2010; Bauer et al., 2013; NICE, 2009; Kennedy et al., 2016; McIntyre et al., 2017]

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017.

Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry 2016; 61 (9): 540–560.

McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida best practice psychotherapeutic medication guidelines for adults with major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2017; 78 (6): 703–713.

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El enfoque global del tratamiento de la depresión
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El enfoque global del tratamiento de la depresión
Información
Referencias

Esta diapositiva resume el enfoque global del tratamiento del TDM e señala las desviaciones de este enfoque global si son relevantes.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry 2016; 61 (9): 540–560.

McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults With Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2017; 78 (6): 703–713.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. Clinical guideline 90. © NICE, October 2009, updated April 2016. http://guidance.nice.org.uk/CG90. Accessed November 2017.

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Efectos adversos del tratamiento farmacológico
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Efectos secundarios de los antidepresivos seleccionados: guía básica
Información
Referencias

Esta diapositiva muestra los efectos secundarios asociados a los antidepresivos seleccionados.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

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Perfil de seguridad de los IMAO
Información
Referencias

La aceptabilidad de los fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) para el tratamiento del TDM se ve limitada por el perfil de efectos adversos, que se describe en la diapositiva.[Stahl, 2013; Cassano & Fava, 2004] El potencial de interacciones potencialmente mortales con alimentos que contienen tiramina, o con otros fármacos serotoninérgicos, limita especialmente el uso de IMAO.[Stahl, 2013; Cassano & Fava, 2004] Las directrices de tratamiento del TDM reconocen estas limitaciones; por ejemplo, las directrices de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA) recomiendan que los fármacos IMAO se utilicen solo en pacientes que no hayan respondido a otros tratamientos, debido a la necesidad de restricciones alimentarias con IMAO y al potencial de interacciones farmacológicas dañinas.[APA, 2010]

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. © Cambridge University Press, 2013.

Cassano P, Fava M. Tolerability issues during long-term treatment with antidepressants. Ann Clin Psychiatry 2004; 16 (1): 15–25. 

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017.

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Perfil de seguridad de los ATC
Información
Referencias

Al igual que con los IMAO, los antidepresivos tricíclicos (ATC) se asocian a un espectro de efectos adversos del fármaco.[Stahl, 2013; APA, 2010] Son normalmente efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes, hipotensión ortostática y arritmias cardíacas.[Cassano & Fava, 2004] Los efectos cardiovasculares de los ATC, que crean un alto potencial de letalidad en la sobredosis, son especialmente preocupantes en pacientes con tendencia suicida.[Cassano & Fava, 2004]

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. © Cambridge University Press, 2013.

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017.

Cassano P, Fava M. Tolerability issues during long-term treatment with antidepressants. Ann Clin Psychiatry 2004; 16 (1): 15–25.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Assion HJ, Heinemann F, Laux G. Neuroleptic malignant syndrome under treatment with antidepressants? A critical review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998; 248 (5): 231–239.

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Perfil de seguridad de los ISRS
Información
Referencias

En general, los ISRS se toleran bien. Sin embargo, como clase, los ISRS se asocian a un espectro de efectos adversos.[Bauer et al., 2013; Cassano & Fava, 2004] El rango de efectos adversos varía entre fármacos individuales dentro de la clase; aunque todos los fármacos de la clase SSRI comparten el mismo mecanismo de acción (inhibición de la recaptación de serotonina), los perfiles en cuanto a los receptores secundarios son diferentes, lo que da lugar a diferencias en la propensión a causar ciertas reacciones adversas y diferencias en la eficacia.[Lam & Mok, 2008; Stahl, 2013]

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Cassano P, Fava M. Tolerability issues during long-term treatment with antidepressants. Ann Clin Psychiatry 2004; 16 (1): 15–25.

Lam RW, Mok H. Depression. Oxford University Press, 2008.

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. © Cambridge University Press, 2013.

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Perfil de seguridad de los IRSN
Información
Referencias

En comparación con los ISRS, la clase IRSN de antidepresivos se tolera peor y, por lo general, causa mayores niveles de interrupciones debido a los acontecimientos adversos.[Lam & Mok, 2008] El perfil de efectos secundarios de IRSN es similar al que se observa con ISRS, con la adición de efectos que reflejan la actividad noradrenérgica de los fármacos de esta clase, tal y como se describe en la diapositiva.[APA, 2010; Bauer et al., 2013; Cassano & Fava, 2004]

Lam RW, Mok H. Depression. Oxford University Press, 2008.

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. © American Psychiatric Association, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx. Accessed November 2017.

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Cassano P, Fava M. Tolerability issues during long-term treatment with antidepressants. Ann Clin Psychiatry 2004; 16 (1): 15–25.

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Perfil de seguridad de los antagonistas del receptor de la dopamina-serotonina
Información
Referencias

Como clase, en sus indicaciones y como tratamiento complementario en el TDM, los antagonistas del receptor de dopamina-serotonina (que se conocen también como antipsicóticos de segunda generación) se asocian a algún riesgo de síntomas extrapiramidales y a un riesgo variable de efectos adversos metabólicos.[Nasrallah, 2008; Wright et al., 2013; Sadock et al., 2009]  

Los efectos adversos metabólicos, como el aumento de peso, la dislipidemia y la desregulación de la glucosa, tienen implicaciones graves en el pronóstico de TDM debido al riesgo de diabetes y/o enfermedad cardiovascular relacionada con el tratamiento.[Nasrallah, 2008] 

Además, los antagonistas del receptor de dopamina-serotonina se asocian a hipotensión ortostática (baja tensión arterial baja al ponerse de pie) y sequedad de boca.[Wright et al., 2013; Sadock et al., 2009] El tratamiento más a largo plazo con antagonistas del receptor de dopamina-serotonina se asocia a discinesia tardía, aunque esto es poco frecuente.[Wright et al., 2013; Coplan et al., 2013] Aunque la discinesia tardía es frecuente en pacientes que toman antagonistas de dopamina (denominados antipsicóticos de primera generación), con el mayor uso de antagonistas del receptor de la dopamina-serotonina se observan menos episodios y síntomas menos graves.[Sadock et al., 2009]

Un metaanálisis en TDM (n = 3543) mostró que la razón de momios (odds ratio) para la tasa de interrupción por cualquier motivo con un antagonista del receptor de dopamina-serotonina (antipsicótico de segunda generación) frente a placebo era de 1,30 (p<0,01); no hubo una diferencia significativa entre antipsicóticos.[Nelson & Papakostas, 2009] Otro metaanálisis en TDM (n = 3526) mostró que los antagonistas del receptor de dopamina-serotonina difirieron considerablemente en los perfiles de acontecimientos adversos notificados.6 Se piensa que las diferencias entre fármacos surgen debido a las diferencias en los perfiles de afinidad por el receptor.[Nasrallah, 2008] 

Discinesia tardía: una patología asociada al tratamiento antipsicótico a largo plazo, que se caracteriza por movimientos involuntarios y repetitivos de los músculos faciales, la lengua y los músculos de las extremidades.

Nasrallah HA. Atypical antipsychotic-induced metabolic side effects: insights from receptor-binding profiles. Mol Psychiatry 2008; 13 (1): 27–35.

Wright BM, Eiland EH 3rd, Lorenz R. Augmentation with atypical antipsychotics for depression: a review of evidence-based support from the medical literature. Pharmacotherapy 2013; 33 (3): 344–359.

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ninth Edition. Vol 1–2. © Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Coplan J, Gugger JJ, Tasleem H. Tardive dyskinesia from atypical antipsychotic agents in patients with mood disorders in a clinical setting. J Affect Disord 2013; 150 (3): 868–871.

Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry 2009; 166 (9): 980–991.

Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, et al. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med 2013; 10 (3): e1001403. 

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Connolly KR, Thase ME. If at first you don’t succeed: a review of the evidence for antidepressant augmentation, combination and switching strategies. Drugs 2011; 71 (1): 43–64.

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Necesidades no cubiertas en el tratamiento de la depresión
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Respuesta insuficiente y depresión resistente al tratamiento
Información
Referencias

La diapositiva explica cómo los pacientes con TDM que no responden suficientemente al tratamiento antidepresivo tienen riesgo de peores resultados, incluido un mayor riesgo de recaída,[Pintor et al., 2004] y una pérdida prolongada de calidad de vida, estado funcional y bienestar.[Mauskopf et al., 2009]

La respuesta se define generalmente como una mejora ≥50 % con respecto al inicio en la puntuación en una escala de valoración de la depresión; la respuesta parcial se define frecuentemente como una mejora con respecto al inicio de ≥25 y <50 %; no existe una definición estándar para la falta de respuesta.[Nierenberg & DeCecco, 2001] En el estudio STAR*D en el mundo real, aproximadamente la mitad de los pacientes no consiguieron la respuesta con un antidepresivo de primera línea, y tres cuartas partes de los pacientes no lograron la respuesta con monoterapia de segunda línea con antidepresivos.[Rush et al., 2006] Los fármacos antidepresivos también son limitados en términos de remisión sostenida; en el estudio STAR*D en el mundo real, >90 % de los pacientes que consiguieron la remisión sufrieron posteriormente recaída o abandonaron el estudio durante los 12 meses de atención continuada.[Pigott et al., 2010]

Existe una necesidad no cubierta, por lo tanto, de tratamientos novedosos que mejoran las tasas de respuesta y remisión en pacientes con TDM.[Möller, 2008]

Pintor L, Torres X, Navarro V, et al. Is the type of remission after a major depressive episode an important risk factor to relapses in a 4-year follow up? J Affect Disord 2004; 82 (2): 291–296. 

Mauskopf JA, Simon GE, Kalsekar A, et al. Nonresponse, partial response, and failure to achieve remission: humanistic and cost burden in major depressive disorder. Depress Anxiety 2009; 26 (1): 83–97. 

Nierenberg AA, DeCecco LM. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 16): 5–9.

Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163 (11): 1905–1917.

Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010; 79 (5): 267–279. 

Möller HJ. Outcomes in major depressive disorder: the evolving concept of remission and its implications for treatment. World J Biol Psychiatry 2008; 9 (2): 102–114.

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Identificación rápida de la falta de respuesta
Información
Referencias

Un metaanálisis, que incluyó a >6.000 pacientes con depresión en 41 ensayos clínicos, tuvo como objetivo evaluar si la mejora temprana con el tratamiento antidepresivo predice con éxito el resultado del tratamiento.[Szegedi et al., 2009] Los resultados sugirieron que la falta de mejora en los síntomas depresivos en las 2 primeras semanas de tratamiento indica que se deben considerar los cambios en el manejo clínico del paciente.[Szegedi et al., 2009] Otras evidencias indican que cuanto antes se implementa una estrategia de aumento o cambio de tratamiento, mayor será la posibilidad de lograr la remisión.[Warden et al., 2007]

Ha habido muchos intentos de identificar biomarcadores de la respuesta al tratamiento antidepresivo, incluidos marcadores cognitivos, electrofisiológicos y de neuroimagen, que han tenido diversos grados de éxito.[Voegeli et al., 2017]

La rápida identificación de la falta de respuesta es una necesidad no cubierta en el tratamiento de la depresión.[Szegedi et al., 2009; Warden et al., 2007]

Szegedi A, Jansen WT, van Willigenburg AP, et al. Early improvement in the first 2 weeks as a predictor of treatment outcome in patients with major depressive disorder: a meta-analysis including 6562 patients. J Clin Psychiatry 2009; 70 (3): 344–353.

Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep 2007; 9 (6): 449–459.

Voegeli G, Cléry-Melin ML, Ramoz N, Gorwood P. Progress in elucidating biomarkers of antidepressant pharmacological treatment response: a systematic review and meta-analysis of the last 15 years. Drugs 2017; 77 (18): 1967–1986.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Chang TE, Jing Y, Yeung AS. Effect of communicating depression severity on physician prescribing patterns: findings from the Clinical Outcomes in MEasurement-based Treatment (COMET) trial. Gen Hosp Psychiatry 2012; 34 (2): 105–112.

Kudlow PA, McIntyre RS, Lam RW. Early switching strategies in antidepressant non-responders: current evidence and future research directions. CNS Drugs 2014; 28 (7): 601–609. 

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Irritabilidad y ansiedad
Información
Referencias

Aunque los síntomas de irritabilidad e ira no son fundamentales para el diagnóstico de TDM, y no se miden necesariamente por escalas de valoración de la depresión, estos síntomas son muy prevalentes durante los episodios depresivos mayores.[Judd et al., 2013]  En el estudio STAR*D en el mundo real, la irritabilidad durante un episodio depresivo se asoció a menor edad, mayor gravedad general, peor calidad de vida y tendencias suicidas (aunque estas dos últimas no fueron estadísticamente significativas después de ajustar según edad, sexo y gravedad).[Perlis et al., 2009]

La ansiedad también es muy prevalente en el TDM; en el estudio STAR*D en el mundo real, el 45 % de los pacientes presentaban características de ansiedad al inicio.[Rush et al., 2006] En un entorno hospitalario alemán, el 49 % de los pacientes presentaba depresión con ansiedad, definida como altos niveles de síntomas de ansiedad.[Wiethoff et al., 2010] En este entorno hospitalario alemán, los pacientes con altos niveles de ansiedad tenían más probabilidades de comunicar una mayor gravedad de la enfermedad y una mayor duración del episodio.[Wiethoff et al., 2010]

Como se indica en la diapositiva, en una encuesta de patrones de prescripción a 411 médicos de EE. UU. o Europa, 295 (71,8 %) indicaron que preferían reservar los antipsicóticos para pacientes con TDM que tenían síntomas específicos.5 El estado de ánimo con ansiedad y la irritabilidad fueron mencionados con más frecuencia por médicos que realmente prescribieron un antipsicótico complementario durante la encuesta frente a los que no.[McIntyre, 2015]

Existe una necesidad no cubierta en el tratamiento del TDM de estrategias complementarias para abordar los síntomas de irritabilidad e ira, y para tratar a los pacientes que experimentan depresión con ansiedad.[Judd et al., 2013; Perlis et al., 2009; Rush et al., 2006; Wiethoff et al., 2010; McIntyre, 2015; Fava et al., 2008]

 Judd LL, Schettler PJ, Coryell W, et al. Overt irritability/anger in unipolar major depressive episodes: past and current characteristics and implications for long-term course. JAMA Psychiatry 2013; 70 (11): 1171–1180. 

Perlis RH, Fava M, Trivedi MH, et al. Irritability is associated with anxiety and greater severity, but not bipolar spectrum features, in major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 2009; 119 (4): 282–289.

Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163 (11): 1905–1917.

Wiethoff K, Bauer M, Baghai TC, et al. Prevalence and treatment outcome in anxious versus nonanxious depression: results from the German Algorithm Project. J Clin Psychiatry 2010; 71 (8): 1047–1054.

McIntyre RS, Weiller E. Real-world determinants of adjunctive antipsychotic prescribing for patients with major depressive disorder and inadequate response to antidepressants: a case review study. Adv Ther 2015; 32 (5): 429–444.

Fava M, Rush AJ, Alpert JE, et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165 (3): 342–351.

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Suicidio
Información
Referencias

El suicidio, las ideas suicidas y los pensamientos de muerte son un componente establecido del TDM.[APA, 2013; Lam & Mok, 2008]

En un intento de sintetizar la investigación sobre el suicidio y los trastornos mentales, Harris y Barraclough identificaron 249 publicaciones entre 1966 y 1993 y compararon las tasas de suicidio observadas con la tasa esperada, calculando una tasa de mortalidad estandarizada (TME) para cada trastorno estudiado.[Harris & Barraclough, 1997] De los 44 trastornos estudiados, 36 presentaban una TME significativamente mayor para el suicidio, lo que significa que muchos trastornos mentales presentaban un mayor riesgo de suicidio.[Harris & Barraclough, 1997] La población con TDM en el análisis consistió en >8000 pacientes en 23 publicaciones.[Harris & Barraclough, 1997] El riesgo de suicidio en la población con TDM fue 20 veces mayor al esperado.[Harris & Barraclough, 1997]

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition (DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.

Lam RW, Mok H. Depression. Oxford University Press, 2008.

 Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170: 205–228.

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Alivio rápido de los síntomas
Información
Referencias

Hay quienes argumentan que las expectativas de los médicos en el tratamiento del TDM son demasiado bajas, y que no debería aceptarse simplemente que los antidepresivos tardan semanas o meses en actuar; la rápida aparición de la acción antidepresiva, en horas o días en lugar de semanas o meses, debería ser el objetivo global.[Machado-Vieira et al., 2008] Para lograr un rápido inicio de la acción antidepresiva, se deben seguir dos enfoques:[Machado-Vieira et al., 2008]

  • se deben identificar grupos específicos de síntomas que responden rápidamente a los tratamientos antidepresivos actuales y que predicen una mejora sostenida en estos pacientes que responden rápidamente
  • hay que desarrollar y comercializar nuevos antidepresivos con rápido inicio de acción.

Machado-Vieira R, Salvadore G, Luckenbaugh DA, et al. Rapid onset of antidepressant action: a new paradigm in the research and treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2008; 69 (6): 946–958.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Muzina DJ, Chambers JS, Camacho TA, et al. Adjunctive aripiprazole for depression: predictive value of early assessment. Am J Manag Care 2011; 17 (12): 793–801.

Habert J, Katzman MA, Oluboka OJ, et al. Functional recovery in major depressive disorder: focus on early optimized treatment. Prim Care Companion CNS Disord 2016; 18 (5).

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Cognición
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Referencias

La disfunción cognitiva es en la actualidad un componente bien establecido del TDM, como parte independiente del complejo de síntomas y como síntoma residual que persiste cuando los síntomas de estado de ánimo están en remisión.[APA, 2013; Conradi et al., 2011; Millan et al., 2012; Rund et al., 2006] En un estudio prospectivo de tres años de pacientes tratados por TDM, los pacientes pasaron el 44 % del tiempo en que no experimentaban un episodio depresivo mayor experimentando todavía problemas cognitivos.[Conradi et al., 2011] La proporción de tiempo en el que se experimentaban problemas cognitivos cuando también se experimentaba un episodio depresivo mayor fue del 94 %.[Conradi et al., 2011] Esto demuestra que la disfunción cognitiva asociada al TDM (específicamente baja concentración e indecisión) es un síntoma residual frecuente en esta patología.[Conradi et al., 2011]

A pesar de esto, de las dos escalas más utilizadas y validadas para TDM, MADRS y HAM-D17, solo una escala incluye una pregunta sobre el funcionamiento cognitivo: el elemento “concentración” de MADRS.[Hamilton, 1967; Montgomery & Asberg, 1979] Esto significa que analizar el funcionamiento cognitivo de los pacientes con TDM requiere el uso de una escala o prueba neuropsiquiátrica específica. Un ejemplo de escala especializada y validada que es sensible a la disfunción cognitiva en adultos con TDM es la herramienta integrada THINC, que incluye variantes de la Tarea de Identificación del Tiempo de Reacción de Elección (Choice Reaction Time Identification Task, IDN), la Prueba de Una Carta Descubierta (One-Back Test, OBK), la Prueba de Sustitución de Símbolos de Dígitos (Digit Symbol Substitution Test, DSST), el Test del Trazo (TMT-B) y el Cuestionario de Deficiencias Percibida para la Depresión de 5 elementos (PDQ-5-D).[McIntyre et al., 2017]

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition (DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.

Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med 2011; 41 (6): 1165–1174.

Millan MJ, Agid Y, Brüne M, et al. Cognitive dysfunction in psychiatric disorders: characteristics, causes and the quest for improved therapy. Nat Rev Drug Discov 2012; 11 (2): 141–168.

Rund BR, Sundet K, Asbjørnsen, et al. Neuropsychological test profiles in schizophrenia and non-psychotic depression. Acta Psychiatr Scand 2006; 113 (4): 350–359.

Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6 (4): 278–296.

Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382–389.

McIntyre RS, Best MW, Bowie CR, et al. The THINC-Integrated Tool (THINC-it) screening assessment for cognitive dysfunction: validation in patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2017; 78 (7): 873–881.

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Funcionamiento
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Referencias

Lograr la recuperación funcional completa en pacientes con TDM es un reto, en parte porque el funcionamiento del paciente puede responder menos al tratamiento que los síntomas del estado de ánimo.[McKnight & Kashdan, 2009; Saltiel & Silvershein, 2015]

Las recomendaciones se publicaron en 2017, basándose en un consenso de opiniones de expertos, que subrayó la importancia tratar el TDM temprano y con éxito, con el fin de preservar la función neurocognitiva del paciente y llevarle al pleno funcionamiento.[Oluboka et al., 2017] Entre las consideraciones de estas recomendaciones se encuentran: factores que deben tenerse en cuenta al seleccionar un antidepresivo; cómo evaluar el progreso del tratamiento; obstáculos para el cumplimiento terapéutico; y qué efecto tienen las comorbilidades en el plan de tratamiento a largo plazo.[Oluboka et al., 2017] Se espera que al usar un planteamiento centrado en el paciente durante todo el tratamiento del TDM, el plan de tratamiento se ajuste a las características y necesidades individuales de los pacientes y a sus propios objetivos para la recuperación.[Oluboka et al., 2017]

McKnight PE, Kashdan TB. The importance of functional impairment to mental health outcomes: a case for reassessing our goals in depression treatment research. Clin Psychol Rev 2009; 29 (3): 243–259.

Saltiel PF, Silvershein DI. Major depressive disorder: mechanism-based prescribing for personalized medicine. Neuropsychiatr Dis Treat 2015; 11: 875–888.

Oluboka OJ, Katzman MA, Habert J, et al. Functional recovery in major depressive disorder: providing early optimal treatment for the individual patient. Int J Neuropsychopharmacol 2017 Epub.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised. Rockville, MD, National Institute of Mental Health (US), 1976.

Patterson TL, Goldman S, McKibbin CL, et al. UCSD Performance-Based Skills Assessment: development of a new measure of everyday functioning for severely mentally ill adults. Schizophr Bull 2001; 27 (2): 235–245.

Sheehan DV, Harnett-Sheehan K, Raj BA. The measurement of disability. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppl 3): 89–95.

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Embotamiento emocional y anhedonia
Información
Referencias

El embotamiento emocional parece estar presente en casi la mitad de los pacientes con depresión que toman antidepresivos.[Goodwin et al., 2017] En la diapositiva se muestra una hipótesis del ciclo de la anhedonia en pacientes con depresión; esta hipótesis procede de una serie de experimentos realizados en una muestra de estudiantes de psicología.[Setterfield et al., 2016] Los estudiantes respondieron al Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI), y solo se incluyó en el estudio a aquellos que mostraron una sintomatología depresiva elevada (puntuación BDI >20) o baja (<10).[Setterfield et al., 2016] Además de completar una serie de cuestionarios, su comportamiento de ayuda se probó durante el proceso de información cuando, en lo que se hizo parecer como un accidente, el investigador dejó caer un montón de papeles cerca del participante: la latencia para ayudar, y el grado de ayuda proporcionado se utilizó como un indicador de comportamiento de ayuda y anhedonia social.[Setterfield et al., 2016] Los niveles más altos de participantes que no ayudaron se observaron en el grupo con sintomatología de depresión elevada.[Setterfield et al., 2016]

Ha habido intentos de analizar la eficacia de los antidepresivos más nuevos contra los síntomas de anhedonia; uno de estos estudios halló que el tratamiento durante ocho semanas con un agonista del receptor de melatonina redujo las puntuaciones de gravedad en las escalas de depresión, así como las puntuaciones en la Escala de Snaith Hamilton para el Placer que mide la anhedonia.[Gargoloff et al., 2016] Sin embargo, la eficacia en los síntomas de anhedonia sigue siendo una necesidad no cubierta en el tratamiento del TDM.[Goodwin et al., 2017; Setterfield et al., 2016; Gargoloff et al., 2016]

Goodwin GM, Price J, De Bodinat C, Laredo J. Emotional blunting with antidepressant treatments: a survey among depressed patients. J Affect Disord 2017; 221: 31–35.

Setterfield M, Walsh M, Frey AL, McCabe C. Increased social anhedonia and reduced helping behaviour in young people with high depressive symptomatology. J Affect Disord 2016; 205: 372–377.

Gargoloff PD, Corral R, Herbst L, et al. Effectiveness of agomelatine on anhedonia in depressed patients: an outpatient, open-label, real-world study. Hum Psychopharmacol 2016; 31 (6): 412–418.

Otra referencia utilizada en la diapositiva
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition (DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.

Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (5): 334–385.

Hughes S, Lacasse J, Fuller RR, Spaulding-Givens J. Adverse effects and treatment satisfaction among online users of four antidepressants. Psychiatry Res 2017; 255: 78–86.

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Seguridad y tolerabilidad
Información
Referencias

Como se describe en la diapositiva, una encuesta a 672 pacientes con TDM halló que los efectos adversos de la medicación eran un motivo frecuente para interrumpir la medicación.[Bull et al., 2002] En la encuesta, los efectos adversos se estratificaron entre los que se experimentaron temprano (los primeros tres meses de tratamiento) y los que se experimentaron más tarde (entre los meses cuatro y seis del tratamiento).[Bull et al., 2002] En el caso de los pacientes que cambiaron temprano, la somnolencia/fatiga fue la razón más frecuente.1 En el caso de los pacientes que cambiaron tarde, la somnolencia/fatiga se citó igualmente junto con la disfunción sexual.[Bull et al., 2002] Los autores del estudio especularon que algunos efectos adversos, como la disfunción sexual, fueron percibidos por los pacientes como algo que surgía más tarde en el tratamiento, o quizá se volvían más molestos para los pacientes a medida que se sentían menos deprimidos.[Bull et al., 2002] Es interesante destacar que los pacientes que recordaban que se les habían explicado los posibles efectos adversos de la medicación tenían más probabilidades de valorar los efectos adversos como de intensidad leve o moderada, frente a aquellos a los que no se les había informado de los posibles efectos secundarios.[Bull et al., 2002]

Existe una necesidad no cubierta en el tratamiento del TDM de medicamentos antidepresivos con un mejor perfil de tolerabilidad.[Bull et al., 2002; Möller, 2008; Stahl, 2013]

Bull SA, Hunkeler EM, Lee JY, et al. Discontinuing or switching selective serotonin-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother 2002; 36 (4): 578–584.

Möller HJ. Outcomes in major depressive disorder: the evolving concept of remission and its implications for treatment. World J Biol Psychiatry 2008; 9 (2): 102–114.

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. © Cambridge University Press, 2013.

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