El Proyecto Valor del Tratamiento del Consejo Europeo del Cerebro tiene como objetivo optimizar la atención de los trastornos cerebrales

Prof David Nutt - Value of Treatment

En los trastornos cerebrales, necesitamos un cambio de paradigma hacia intervenciones sanitarias basadas en el valor

Tenemos que educar a la personas en que es fundamental tener un cerebro sano para tener un cuerpo sano. Como escribió el poeta romano Juvenal: Mens sana in corpore sano.  

El Proyecto VdT tuvo como objetivo reunir pruebas que nos ayudaran a lidiar de manera más eficaz con los trastornos cerebrales. La respuesta es maximizar el valor de los tratamientos que ya tenemos y utilizar nuestro conocimiento para desarrollar los tratamientos del futuro. En opinión del profesor Nutt, contamos con buenos tratamientos, pero no se utilizan adecuadamente. En parte, esto se debe a una falta general de coordinación e integración. La investigación nos muestra que cuanto antes podamos diagnosticar una afección, antes podremos intervenir, lo que conduce a mejores resultados para los pacientes y sus seres queridos. 

El proyecto abarcó una serie de patologías neurológicas, incluyendo la epilepsia, el accidente cerebrovascular, las demencias y la enfermedad de Parkinson y, – en el ámbito de la salud psiquiátrica, – la esquizofrenia. Muchas de sus conclusiones políticas se refieren a los trastornos cerebrales en su conjunto.  

Un enfoque integral 

Con los trastornos cerebrales en general, 

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  • a prevención primaria es el objetivo principal 
  • en ausencia de prevención, el tiempo importa: la intervención temprana, incluyendo la intervención en la fase prodrómica, provoca ganancias objetivas en la supervivencia, reducción de la discapacidad y mejora de la calidad de vida, y reduce los costes generales del tratamiento 
  • la intervención temprana y la integración de la atención sanitaria son fundamentales para ofrecer modelos de manejo sostenibles que proporcionen un buen valor en nuestro uso de recursos limitados en condiciones de limitaciones económicas 
  • aunque no hay tratamientos curativos, la innovación tecnológica se está moviendo a un ritmo sin precedentes; y nos esforzamos por adaptarnos con la suficiente rapidez para maximizar los beneficios para los pacientes y la sociedad 
  • el progreso requiere procedimientos claros para la remisión de la atención primaria a la secundaria y a la terciaria y la aplicación de pautas basadas en evidencias 
  • las necesidades de los pacientes abarcan ámbitos médicos, psicológicos y sociales; y las cuestiones cognitivas, educativas y vocacionales son denominadores comunes vinculados a muchos trastornos cerebrales. 

El cerebro es la fuente del intelecto, la emoción y el comportamiento; una fuente tanto de la persona como de su participación en la sociedad. 

La iniciativa VdT del BCE   adoptó un enfoque ascendente, empezando por el análisis de estudios de casos y la creación de recomendaciones políticas. Evaluó las carencias de tratamientos, y el coste de la falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado. En este artículo, nos centramos en sus hallazgos en relación con la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson (EP) y la esquizofrenia. En la página web del EBC se puede leer el informe completo del VdT.

Enfermedad de Alzheimer (EA): la búsqueda de tratamientos modificadores de la enfermedad 

Solo en Europa, actualmente hay más de 10 millones personas con demencia.2 Como resultado de una población envejecida, la carga de las demencias – en particular la EA, que es, con mucho la causa más frecuente – está aumentando. Aunque hay tratamientos sintomáticos, todavía no se ha visto nada que altere  la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, el largo pródromo ofrece oportunidades potenciales para la prevención primaria  

Es probable que los biomarcadores tengan un impacto positivo en la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la EA. Nuestra capacidad para identificar a personas con deterioro cognitivo subjetivo o deterioro cognitivo leve (DCL), por ejemplo, nos debe permitir explorar la intervención temprana utilizando agentes modificadores de la enfermedad para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad.   

La capacidad para identificar a personas con demencia prodrómica o preclínica que tienen la mayor probabilidad de progresión puede permitirnos retrasar la aparición de una enfermedad clínicamente significativa y prolongar su capacidad para vivir en casa, retrasando la necesidad de atención institucional.  

Los enfoques modificadores de la enfermedad ahora se evalúan en personas asintomáticas, pero de las que se cree que corren un alto riesgo de desarrollar EA basándose en su perfil genético, los resultados de las imágenes por TEP o las evaluaciones de los biomarcadores.

La optimización de las intervenciones en enfermedades de salud mental y neurológicas puede aportar resultados positivos tanto para los pacientes como para las ganancias socioeconómicas de la sociedad.

El posible impacto económico de alterar la historia natural de la EA 

Los mayores costes derivados del manejo de la EA surgen de i) la necesidad de atención institucional a largo plazo de las personas que no pueden vivir en la comunidad, y ii) la carga para los cuidadores no profesionales que cuidan de los que sí pueden. Ambos elementos fueron incluidos por Handels y colaboradores en un modelo que evaluó el impacto de un hipotético tratamiento modificador de la enfermedad en una cohorte virtual de 10 000 personas con función cognitiva normal o DCL que tuvieron un resultado positivo en la prueba de beta amiloide.3 Se asumió que el agente hipotético reduciría la progresión a la demencia en un 50 %.  

En comparación con la atención habitual, el tratamiento modificador de la enfermedad aumentaría el tiempo que las personas pasaban con cognición normal o DCL, y aumentarían la esperanza de vida (ya que la mortalidad es menor en estados de predemencia) (Fig. 1). Como resultado, el número de años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) fue mayor con el tiempo (Fig. 2).3 Dado que el tratamiento activo resultó en una progresión más lenta, los costes sanitarios también se redujeron cuando se compararon con la atención actual. 

 

 

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El Proyecto Valor del Tratamiento del Consejo Europeo del Cerebro tiene como objetivo optimizar la atención de los trastornos cerebrales

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Figura 1: Número de personas en los estados a lo largo del tiempo (grupo de control)
Referencias

Adaptado de Handels R et al. Potential health-economic impact of treating Alzheimer’s Disease (AD). EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders3

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Figura 2: años de vida ajustados en función de la calidad a lo largo del tiempo
Referencias

Adaptado de Handels R et al. Potential health-economic impact of treating Alzheimer’s Disease (AD). EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders3

Enfermedad de Parkinson: mejorando los resultados 

La enfermedad de Parkinson (EP) afecta a alrededor de 10 millones de personas en todo el mundo.4 Debido a una población mundial cada vez más envejecida, se prevé que el número de personas que padecen EP se duplique en los próximos veinte años Solo en Europa, el coste del tratamiento de la EP en 2010 ascendió a casi 14 000 millones euros;1 se prevé que los costes continúen aumentando.  

De las enfermedades neurodegenerativas, es la segunda más frecuente después de la EA. A pesar de conocerse bien, el diagnóstico de la EP es problemático, ya que hay una amplia variedad de síntomas; síntomas que a menudo se solapan con otras enfermedades. Por estos motivos, el diagnóstico definitivo a menudo se retrasa. Se requieren más investigaciones para aclarar las etapas prodrómicas de la EP, con miras a llevar a cabo ensayos que examinen agentes potencialmente neuroprotectores.  

Se requieren más investigaciones para aclarar las etapas prodrómicas de la EP, con miras a llevar a cabo ensayos de agentes potencialmente neuroprotectores 

En este momento, no tenemos biomarcadores relacionados con la EP que sean fiables; sin embargo, hay cada vez más pruebas que sugieren que la hiposmia y el trastorno conductual del sueño de movimientos oculares rápidos precede al desarrollo de síntomas motores incluso sutiles. Además, existe la posibilidad de que las biopsias de piel detecten agregados de fosfo-alfa-sinucleina en personas asintomáticas pero con alto riesgo, y los estudios de diagnóstico por imagen podrían también resultar útiles. También se han identificado ciertas mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad.  

En la EP establecida, la optimización de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos puede reducir los síntomas desde la etapa temprana de la enfermedad hasta la etapa avanzada. Esto requiere que la atención se adapte a las necesidades de cada paciente. En la actualidad, sin embargo, a menudo hay una falta de atención coordinada y de toma de decisiones compartidas; y un problema importante de no adherencia al tratamiento, lo que lleva a una disfunción motora innecesaria. Esto puede mejorarse involucrando a los pacientes en las decisiones de tratamiento, proporcionando más información a los pacientes y cuidadores, atendiendo a los efectos secundarios, y personalizando la atención.  

Evaluaciones económicas sanitarias 

En el proyecto VdT se identificaron tres deficiencias importantes en el manejo de la EP con el tratamiento disponible:    la falta de un tratamiento precoz/oportuno; la falta de un tratamiento adecuado para la enfermedad avanzada (Fig. 3); y la mala adherencia al tratamiento. Tinelli y colaboradores realizaron análisis económicos que evaluaron los beneficios de la rentabilidad que podían lograrse si se abordaba cada una de estas deficiencias con nuevos tratamientos.5

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Figura 3: falta de un tratamiento adecuado para la EP avanzada
Referencias

Adaptado de Mohr P et al. The economic benefit of a timely, adequate, and adherent Parkinson’s Disease treatment. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders5

El primer análisis investigó una intervención hipotética que podría mejorar a los pacientes en un grado en la escala de gravedad de Hoehn y Yahr . Se observó un ahorro de costes y ganancias en años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC), en comparación con la ausencia de tratamiento, durante un año, independientemente de la gravedad inicial de la enfermedad del paciente.    

Un segundo análisis mostró que poner a disposición de más pacientes con EP un tratamiento adecuado también es rentable, ya que el aumento de los costes va acompañado de un aumento de los AVAC.  

Un análisis adicional sugirió que la mejora de la adherencia al tratamiento daría lugar a un ahorro sustancial de los costes, derivado principalmente del uso reducido de hospitales y residencias de ancianos. En el sistema sanitario alemán, los ahorros anuales potenciales fueron de 0,25 a 0,5 millones de euros, y en el Reino Unido de entre 1 y 3 millones euros. 

Poner a disposición de más pacientes con EP un tratamiento adecuado es rentable, ya que el aumento de los costes va acompañado de un aumento de los AVAC 

Esquizofrenia 

La esquizofrenia es grave, potencialmente discapacitante, y una causa importante de pérdida de años de vida sana y reducción de la calidad de vida.  En todo el mundo, se encuentra entre las 25 causas principales de discapacidad.6 El momento de aparición está comprendido generalmente entre los 18 y 35 años. La enfermedad afecta alrededor del 1 % de la población adulta y por lo general se presenta como una crisis, lo que sugiere que se han perdido oportunidades para una intervención anterior. Esto se debe a una combinación de factores que incluyen la falta de conciencia de la enfermedad entre los pacientes, la familia y la comunidad; el estigma relacionado con la enfermedad; la falta de formación entre los profesionales de atención primaria; y la existencia de oportunidades limitadas para la derivación a servicios más especialiados .  

Además de la morbilidad causada por la propia enfermedad, las personas con esquizofrenia corren un riesgo mucho mayor que otras de muerte prematura debido a enfermedades como la diabetes, la hipertensión y la ECV. En comparación con las personas no afectadas, los pacientes con esquizofrenia tienen una esperanza de vida que se reduce hasta en treinta años. Existe un mayor riesgo de suicidio, pero una gran parte del exceso se debe a las enfermedades comórbidas. Esto en parte es atribuible a factores del estilo de vida, y también a los efectos metabólicos adversos de ciertos tratamientos.  

Formas de mejorar el tratamiento 

El desarrollo de la psicosis aguda y la esquizofrenia va generalmente precedido por una fase prodrómica. Esto ofrece oportunidades de intervención para reducir los efectos de factores de riesgo como la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias (Fig. 4).7 En las personas que se sabe por sus antecedentes familiares que corren un alto riesgo de padecer esquizofrenia, existen incluso oportunidades previas para realizar intervenciones psicosociales para estimular la resiliencia y posteriormente reducir la susceptibilidad a lo que puede ser una enfermedad devastadora.  

Cada recaída en la esquizofrenia contribuye al deterioro neurobiológico y reduce la probabilidad de un buen resultado funcional a largo plazo

Aunque muchas personas con psicosis aguda responden al tratamiento farmacológico, la recaída debido a la mala adherencia al tratamiento es común. Esto se debe en parte a la falta de conocimiento relacionado con la enfermedad, pero la provisión inadecuada de información sobre los efectos secundarios y su manejo es un factor contributivo importante. Aun así, alrededor de la mitad de todos los pacientes tienen un resultado razonablemente bueno a largo plazo en términos de control de los síntomas y restauración del funcionamiento premórbido.  

Al igual que con muchos trastornos cerebrales, la gravedad y la cronicidad son factores adversos. Cada recaída en la esquizofrenia contribuye al deterioro neurobiológico y reduce la probabilidad de resultados funcionales de calidad a largo plazo. Se estima que alrededor de la mitad de todas las personas con esquizofrenia no reciben un tratamiento adecuado y oportuno.

Basándose en evidencias de un mejor resultado, hay un creciente entusiasmo por la intervención temprana que integra los tratamientos farmacológicos y psicosociales. Cuanto más tiempo pase sin tratar la esquizofrenia, más se reducen los beneficios personales y económicos del tratamiento y el apoyo integrales. 

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Figura 4: estrategias de intervención en el curso de la esquizofrenia
Referencias

Adapted from Mohr P et al. Schizophrenia: the patient journey. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders. VOT conference posters presented June 20177

Evaluación de la intervención temprana 

El proyecto VdT del EBC evaluó el valor económico de la intervención temprana en la esquizofrenia, es decir, la intervención en la fase prodrómica y de manera temprana en el primer episodio de psicosis. El estudio comparó el Reino Unido, donde esta intervención está disponible (y en gran parte basada en la comunidad), con la República Checa, donde no lo está.8 (Figuras 6-10) Esta evaluación tuvo en cuenta, no solo los costes sanitarios de la intervención temprana, sino también los costes de la hospitalización, el desempleo y la pérdida de productividad, la implicación en el sistema de justicia penal y la necesidad de vivienda.  

Utilizando el enfoque de intervención temprana del Reino Unido, la evaluación sugirió que el coste global a medio plazo (durante 2-5 años) era probable que fuera de 20 millones de euros menos y que los costes a largo plazo (más de 5 años) se preveían que fueran de 32 millos de euros menos.  Esto a pesar del hecho de que la intervención temprana utilizando el modelo del Reino Unido era más costosa que la atención habitual durante los primeros uno a dos años, debido al gasto adicional en atención sanitaria (el coste adicional se estimó en 39 millones de euros).  La reducción de los costes a largo plazo se atribuyó a la menor necesidad atención hospitalaria, menor participación en el sistema de justicia penal (incluida la prevención de homicidios) y mejores oportunidades de empleo. Estas estimaciones fueron sólidas en los análisis de sensibilidad asumiendo una serie de probabilidades relacionadas con el empleo y la participación en delitos. 

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Figura 5: RU: modelo de IT
Referencias

Adaptado de Winkler P et al. Schizophrenia: the socioeconomic impact of early intervention (EI) programmes. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders8

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Figura 6: RU: modelo de IT para el empleo
Referencias

Adaptado de Winkler P et al. Schizophrenia: the socioeconomic impact of early intervention (EI) programmes. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders8

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Figura 7: RU: modelo de IT para el crimen
Referencias

Adaptado de Winkler P et al. Schizophrenia: the socioeconomic impact of early intervention (EI) programmes. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders8

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Figura 8: RU: modelo de IT para la vivienda
Referencias

Adaptado de Winkler P et al. Schizophrenia: the socioeconomic impact of early intervention (EI) programmes. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders8

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Figura 9: RC: prevención indicada y Modelo de IT
Referencias

Adaptado de Winkler P et al. Schizophrenia: the socioeconomic impact of early intervention (EI) programmes. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders8

El informe del EBC estima que, si la República Checa adoptase políticas de prevención y de intervención temprana, los costes del manejo de la esquizofrenia podrían reducirse hasta un 40 % en comparación con la práctica habitual basada en gran medida en los costes de tratamiento con hospitalización. El estudio calculó que el coste anual de la atención para las 5500 personas que desarrollan un primer episodio de psicosis es actualmente de 46 millones de euros (lo que se traduce en aproximadamente 8400 euros por paciente). Sin embargo, la adopción y aplicación de un enfoque integral de prevención e intervención temprana tiene la capacidad de ahorrar más de 3000 euros por paciente, lo que ilustra la importancia del reconocimiento y la intervención temprana.  

Los costes a mediano y largo plazo fueron más bajos debido a la menor necesidad de atención hospitalaria, menor participación en el sistema de justicia penal y mejores oportunidades de empleo 

Una visión más amplia: recomendaciones generales 

Mientras que la República Checa proporcionó un ejemplo específico para el análisis económico, las conclusiones generales de la evaluación del EBC sobre el manejo de la esquizofrenia tienen aplicaciones más amplias. El análisis del recorrido de la atención mediante sesiones de grupos de debate, entrevistas con expertos y revisión de publicaciones identificó deficiencias importantes en el tratamiento y necesidades no cubiertas en relación con: oportunidades perdidas para la detección y el diagnóstico tempranos; acceso limitado al tratamiento eficaz; falta de adherencia al tratamiento; falta de programas de rehabilitación; prestación de atención en la comunidad y prevención de la recaída.5  

Los esfuerzos para mejorar la atención y reducir la carga personal, social y económica deben centrarse en: 

  • aumentar la concienciación de la comunidad y la comprensión de la esquizofrenia proporcionando información y apoyo a los pacientes, familiares y cuidadores profesiones y no profesionales 
  • mantener el bienestar en aquellas personas con alto riesgo de psicosis o en una fase prodrómica 
  • reducir el estigma que se suma a la carga de la enfermedad y desalienta la revelación temprana de los síntomas psicóticos 
  • prestar servicios que permitan la detección e intervención temprana y su integración en sistemas que ofrezcan atención integral; siempre que sea posible, estos servicios deben proporcionarse en la comunidad en lugar de en las instituciones 
  • restaurar la funcionalidad y calidad de vida: se necesitan esfuerzos para rehabilitar a los pacientes y alentar la reintegración en los mundos de la educación, el trabajo y la sociedad en general; esto implica una amplia gama de profesionales de la asistencia sanitaria y social 
  • supervisar al paciente y prevenir la recaída, que en muchos casos se debe a la falta de adherencia al tratamiento.  

Entre las actuales barreras para el manejo óptimo identificadas por el proyecto VdT se encontraban la falta de coordinación entre los profesionales sanitarios y de asistencia social; la falta de continuidad en el tratamiento con antipsicóticos; la escasa disponibilidad de programas diseñados para contrarrestar el deterioro cognitivo y social y promover la reinserción; y la falta de colaboración entre cuidadores y familias para establecer y alcanzar objetivos. También es necesario cambiar el paradigma de la atención desde el de los síntomas hasta lograr la recuperación funcional. 

Referencias
  1. Gustavsson et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21(10):718-79. 
  2. Alzheimer’s disease international. World Alzheimer report 2015 – The global impact of dementia: An analysis of prevalence, incidence, cost and trends. 
  3. Handels R et al. Potential health-economic impact of treating Alzheimer’s Disease (AD). EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders. VOT conference posters presented June 2017 
  4. Parkinson’s disease foundation, Inc. Statistics on Parkinson’s, 2017. Disponible en: http://www.pdf.org/parkinson_statistics.    
  5. Tinelli M et al. The economic benefit of a timely, adequate, and adherent Parkinson’s Disease treatment. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders. VOT conference posters presented June 2017 
  6. Vos T et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the global burden of disease study. Lancet 2013;386(9995):743-800. 
  7. Mohr P et al. Schizophrenia: the patient journey. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders. VOT conference posters presented June 2017 
  8. Winkler P et al. Schizophrenia: the socioeconomic impact of early intervention (EI) programmes. EBC Research Project - The Value Of Treatment for brain disorders. VOT conference posters presented June 2017
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